Форма

Утверждена
Приказом Минпросвещения России
от 16.01.2019 N 17

                                   В орган опеки и попечительства
                                   от _____________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства
о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я, ________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)
___________________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность: ______________________________
___________________________________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)
___________________________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк.)

Адрес места фактического проживания _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
__________________________________________________________________________________________________
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации, обучался(лась)
Номер телефона ________________________________________________________________________________
(указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования:

не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства
личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и
не   совершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной
бе   безопасности, мира и безопасности человечества;

не    подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья
│  │,   свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности,
│  │   против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также 
│  │   против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

         не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает	

Прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), 
__________________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения)

Жилищные условия состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
__________________________________________________________________________________________________
(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание
в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)
_________________________________________________________________________________

Я, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и  использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:
копия документа, удостоверяющего личность;
справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме N 164/у (заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную  или  патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей);
иные документы:
1.
2.
3.

<*> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).